پرسش و پاسخ بیمه تکمیلی درمان (بیمه تامین مازاد هزینه های درمان)

چگونه میتوان پوشش بیمه درمان تکمیلی را خریداری نمود ؟

خرید بیمه درمان تکمیلی بصورت انفرادی مقدور نبوده و فقط به صورت گروهی انجام میشود . به این صورت که تمامی کارکنان سازمان ، موسسه ، واحدصنفی یا صنعتی ( حداقل 75 درصد آن گروه)  ، بهمراه اعضای خانواده تحت تکفل آنها ، میتوانند تحت پوشش بیمه نامه های تکمیلی درمان شرکت بیمه ایران قرار گیرند .

دربیمه تکمیلی چه مقدار از حق بیمه را باید خودمان پرداخت کنیم؟

درمواردی كه بیمه شده از مزایای پوشش بیمه ای بیمه گر اول ( تامین اجتماعی یا خدمات درمانی ) استفاده نمی نماید شامل فرانشیز مطابق بیمه نامه ( معمولا 40% کل مبلغ) بر عهده بیمه شده میباشد و در غیر اینصورت کل هزینه درمان تا سقف قرارداد بر عهده بیمه گر خواهد بود.

حق بیمه  درمان ماهانه چقدر است؟

حق بیمه بستگی به تعهدات خریداری شده دارد و میتوانید نمونه آنرا از قسمت حق بیمه ها (منوی سمت راست سایت http://www.bih.ir)  ببینید.

مدارک لازم جهت اخذ معرفی نامه جهت ارائه به مراکز درمانی طرف قرارداد چیست ؟

1- گواهی بیمه گذار مبنی بر تایید هویت بیمه شده ، اعلام ردیف بیمه ای و درخواست صدور معرفینامه برای بیمارستانهای طرف قرارداد.
2- فتوکپی از صفحه اول دفترچه بیمه گر اول (مانند سازمان بیمه خدمات درمانی ، سازمان تامین اجتماعی و . . . .)

مدارک لازم برای تشکیل پرونده اعلام خسارت و دریافت هزینه های درمانی کدامند؟

چنانچه هزینه های درمانی در بیمارستانهای غیرطرف قرارداد انجام می پذیرد، ارائه اصل صورتحساب به همراه کلیه ضمائم که شامل گواهی تمام پزشکان معالج اعم از جراح ، کمک جراح ، بیهوشی ، مشاوره ، تصویر شرح عمل ، برگ خلاصه پرونده ، ریز دارو ، آزمایش ، رادیولوژی ، تصویر جواب و اسکن، MRI، آندوسکوپی و نظایر آن ، جواب پاتولوژی و ... بر حسب نوع درمان انجام شده ضروری است. چنانچه اعمال جراحی سرپایی که در مطب انجام می شود مربوط به برداشتن تومور ، توده یا کیست از هر نوع باشد، جهت پرداخت هزینه ها ارائه کپی جواب پاتولوژی ضروری است.
خاطر نشان می سازد هزینه اعمال جراحی سرپایی در صورتی قابل پرداخت است که برابر ضوابط وزارت بهداشت و درمان انجام آنها در مطب و بصورت سرپایی مجاز دانسته شده باشد.
در مورد هزینه شکستگی ها و گچ گیری نیز عکس رادیولوژی باید ارائه گردد.

مهلت ارائه صورتحساب هزینه های درمانی انجام شده جهت دریافت خسارت از شرکت بیمه چقدر است؟

این مهلت حداکثر 2 ماه از زمان تاریخ انجام هزینه می باشد. در غیر اینصورت هزینه معوقه تلقی شده و پرداخت نمی گردد.

مشکل هزینه های جراحی و بستری شدن از بیمارستان را چگونه می توان با بیمه حل کرد؟

هزینه های روزافزون درمانی, به ویژه هزینه های جراحی و بستری شدن در بیمارستان یکی از مشکلات جدی خانواده هاست . این هزینه ها را با پرداخت حق بیمه سرانه معینی می توان بیمه کرد.

آیا می توان در بیمارستان خصوصی به صورت خصوصی عمل جراحی زنانه انجام داد و هزینه بیمه تکمیلی را دریافت کرد؟
بلی - بیمه تکمیل درمان تا سقف تعهد خود در چهارچوب قرارداد فیمابین مازاد هزینه های درمانی شما را که بیمه گر اول (سازمان تامین اجتماعی ، خدمات درمانی و یا ...) پرداخت خواهد نمود.
 

در صورت نیاز به استفاده از بیمه تکمیلی آیا حتما نیاز به مراجعه به درمانگاه های خاص میباشد یا خیر

بيمه شده در انتخاب هريك از بيمارستانها و مراكز درماني مجاز مختار است. در اينصورت بيمه شده پس از پرداخت هزينه هاي مربوطه مي بايستي صورتحساب بيمارستان را بانضمام نظريه پزشك يا پزشكان معالج در خصوص علت بيماري وشرح معالجات انجام شده از طريق بيمه گزار به بيمه گر تسليم نمايد.

نکته: در صورتیکه بیمه شده از بیمه تامین اجتماعی یا خدمات درمانی و یا... استفاده نماید مابقی هزینه ها طبق قرارداد بیمه تکمیلی درمان به وی پرداخت میگردد وگرنه باید سهم بیمار طبق فرانشیز توسط خود بیمار پرداخت گردد.

در صورتیکه بیمه گذاری بیمه نامه درمان نداشته باشد و یا نخواهد از بیمه اول خود استفاده نماید بیمه تکمیل درمان آیا هزینه ای پرداخت خواهد کرد؟
بلی - درصدی از هزینه ها (با کسر فرانشیز بر طبق قرارداد) قابل پرداخت میباشد.

آیا زیرمیزی پزشک در این بیمه نامه تحت پوشش است؟

بلی- با قانونی شدن زیرمیزی و برای حمایت از بیمه گذاران، زیر میزی پزشکان نیز طبق فاکتور پزشک قابل پرداخت میباشد.

آیا تاریخ بستری لازم است در معرفی نامه درج شود ؟

معمولا معرفی نامه چند روز قبل از تاریخ بستری شدن صادر و مدت اعتبار آن محدود است.

روش دریافت هزینه های پرداختی از بیمه ایران در این بیمه چیست ؟

در بیمه تکمیل درمان بیمه شدگان میبایست ابتدا نسبت به دریافت سهم خود از سازمان خدمات درمانی یا تامیـــن اجتماعی اقــدام و سپس با ارائه کپی برابــــر اصل مدارک بیمارستانی و کپی چک دریافتی از سازمانهای ذکرشده ، از طریق نماینده بیمه گذاربه بیمه گر ، هزینه های انجام شده را تا سقف های مقرر براساس مفاد بیمه نامه دریافت نماید.