شماره پیشنهاد :

تاریخ پیشنهاد :

____________________________________________________________

___ مشخصات بیمه‌گذار

1- موضوع قرارداد (چنانچه شامل چند بخش است بخش یا بخش‌های مورد بیمه را مشخص فرمایید) :

2- محل كار :

3- نام صاحبكار :

نشانی :

تلفن :

4- نام پیمانكار یا پیمانكاران اصلی :

نشانی :

تلفن :

5- نام پیمانكار یا پیمانكاران فرعی :

نشانی :

تلفن :

6- نام مهندسین مشاور :

نشانی :

تلفن :

7- شرح كار مورد قرارداد (اطلاعات فنی را به تفصیل شرح دهید) :

الف- ابعاد (طول، ارتفاع، عمق، دهانه، تعداد طبقات) :

ب- پی (روش، حداكثر عمق خاكبرداری) :

ج- روشهای ساختمانی :

د- مصالح ساختمانی :

8- آیا پیمانكار در این نوع كار یا روشهای ساختمانی تجربه دارد ؟

____________________________________________________________

___ مدت بیمه

9- مدت بیمه :

تاریخ شروع كار :

مدت عملیات ساختمانی (ماه) :

تاریخ پایان كار :

مدت نگهداری (ماه) :

10- كارهایی كه توسط پیمانكار فرعی انجام می‌شود :

11- خطرات ویژه :

آتش سوزی :

سیل، طغیان آب :

ریزش، طوفان، گردباد :

انفجار مصنوعی (سنگ تركانی) :

خطرات دیگر :

آتشفشان، زلزله دریایی :

آیا سابقه زلزله در منطقه وجود دارد ؟

در صورت وقوع شدت آن را ذكر كنید :

آیا در طرح مورد نظر قواعد مقاومت در برابر زلزله پیش‌بینی شده‌است ؟

یا استاندارد طرح از ضوابط مربوطه بالاتر است ؟

12- شرایط خاك محل كار :

صخره
شن
ماسه
خاک رس
خاک دستی

انواع دیگر :

آیا در نزدیكی محل كار از لحاظ زمین‌شناسی اشكالی وجود دارد ؟

13- سطح آبهای زیرزمینی :

14- نام نزدیكترین رودخانه، دریاچه، دریا و غیره :

فاصله تا محل كار :

سطح آب :

پایین :

متوسط :

بالاترین سطح آب ثبت شده :

15- شرایط جوی فصل بارندگی :

از :

تا :

حداكثر میزان بارندگی (میلیمتر) :

خطر طوفان :

16- آیا مایلید در صورت بروز خسارت هزینه‌های اضافی مربوط به اضافه‌كاری، كار در شب و كار در تعطیلات عمومی نیز تحت پوشش قرار گیرد ؟

حد غرامت را تعیین كنید :

17- آیا پوشش بیمه‌ای برای مسئولیت در مقابل اشخاص ثالث مورد نیاز می‌باشد ؟

آیا پیمانكار برای مسئولیت فوق، بیمه‌نامه جداگانه‌ای تحصیل كرده است ؟

18- در مورد ساختمانهای موجود یا اموال مجاور كه ممكن است در اثر عملیات مورد بیمه (از قبیل حفاری شمع‌كوبی ارتعاش و پایین بردن سطح آبهای زیرزمینی و غیره) دچار خسارت گردند، به تفصیل شرح دهید :

19- آیا پوشش بیمه‌ای برای ساختمانها و بناهای متعلق و یا در اختیار پیمانكار (یا كارفرما) موجود در محل كار و یا مجاور آن در مقابل زیان یا خسارت ناشی از عملیات موضوع پیمان مورد نیاز می‌باشد ؟

چنانچه پاسخ مثبت است جزئیات آن را شرح دهید :

حد غرامت را تعیین كنید :

20- اقلام مورد بیمه و حدود غرامت مورد لزوم را به شرح زیر مشخص كنید :

واحد پول :

___ مبالغ مورد بیمه بخش یك خسارت مالی :

كار موضوع قرارداد (كار دائم و موقت و كلیه مصالح مربوطه)

مبلغ قرارداد :

مصالح یا اقلام تهیه شده بوسیله صاحبكار :

لوازم و تجهیزات ساختمانی :

ماشین آلات ساختمانی :

برداشت ضایعات :

جمع مبلغ مورد بیمه تحت بخش یك :

___ حدود غرامت خطرات ویژه مورد درخواست :

زلزله، آتش‌فشان، زلزله دریایی :

طوفان، گردباد، سیل، طغیان آب، ریزش :

سایر خطرات :

___ حدود غرامت بخش دو مسئولیت مدنی :

خسارت بدنی برای هر شخص :

خسارت بدنی برای كل اشخاص :

خسارتهای مالی :

حد كل مسئولیت تحت بخش دو :

____________________________________________________________

بدینوسیله اعلام می‌دارد كلیه اظهارات مندرج در این پرسشنامه و پیشنهاد مقرون به صحت و منطبق با حداكثر اطلاعات و یقین اینجانب/شركت می‌باشد و همچنین موافقت می‌نماید كه این پرسشنامه اساس صدور بیمه‌نامه و جزو لاینفك آن قرار گیرد.

____________________________________________________________

*بیمه‌گر فقط در حدود شرایط و مقررات بیمه‌نامه مسئول است و خارج از آن تعهدی ندارد.

**بیمه‌گر متعهد است كلیه اطلاعات فوق را محرمانه تلقی نماید.