Font Size

SCREEN

Profile

Layout

Menu Style

Cpanel

شرایط عمومی بیمه نامه گروهی هزینه های بیمارستانی

مصوبه شورایعالی بیمه

آئین نامه شماره 1/26(آئین نامه شماره 43 جایگزین شد )



شرایط عمومی بیمه نامه گروهی هزینه های بیمارستانی

شورایعالی بیمه در اجرای بند 3 ماده 17 قانون تاسیس بیمه مرکزی ایران و بیمه گری آئین نامه زیر را مشتمل بر 17 ماده و دو تبصره در جلسه مورخ 28/8/1375 به جای آئین نامه شماره 26 مورد تصویب قرارداد.

فصل اول کلیات

ماده 1- اساس قرارداد

این بیمه نامه براساس قانون بیمه مصوب اردیبهشت ماه سال 1316 و پیشنهاد کتبی بیمه گذار ( که جزلاینفک بیمه نامه میباشد) تنظیم گردیده و مورد توافق طرفین میباشدآن قسمت از پیشنهاد کتبی بیمه گذار که مورد قبول بیمه گر واقع نـگردیده و همزمان یا قبل از صدوربیمـه نـامـه کتبـاً بـه بـیمه گذار اعلام شـده است جزء تعهـدات بیمــه گــر مـحســوب نمی گردد.

ماده 2- :تعاریف

تعاریـف و اصطلاحـات مذکــور در این بیمه نامه صرفنظـر از هرمعنـی و مـفهوم دیـگری که می تواند داشته باشد با مفاهیم زیر مورد استفاده قـرار گرفته اند

2-1- بیمه گر

بیمه گر شرکت بیمه ایست که مشخصات آن در این بیمه نامه قید گردیده و جبران هزینه های بیمارستانی و جراحی ناشی از بیماری و حوادث احتمالی را طبق شرایط مقرر دراین بیمه نامه بعهده می گیرد

2-2- بیمه گذار

بیمه گذار شخص حقیقی یا حقوقی است که مشخصات وی در این بیمه نامه ذکر گردیده ومتعهد پرداخت حق بیمه میباشد

2-3- بیمه شدگان

گروهی از افراد می باشند که باتفاق کلیه اعضاء خانواده خود از طرف بیمه گذار بعنوان بیمه شده معرفی گردیده اند

2-3-1- منظـور از گــروه افــرادی هسـتنـد که با هـدفی غیـر از اخــذ پوشش بیمه ای موضوع این بیمه نامه متشکل شده اند و حداقل 70% از آنـان می بایست جــزء بیمـه شــدگان قـــرار گـیرند

2-3-2- منظور از اعضاء خانواده ، همسر ، فرزندان و افراد تحت تکفل بیمه شدگان میباشد

2-4- موضوع بیمه

موضوع بیمه پرداخت هزینه های بیمارستانی و جراحی ناشی از بیماری و حوادث احتمالی طبق شرایط مقرر در این بیمه نامه می باشد

2-4-1-حادثه :

حادثه عبارت است از هرواقعه ناگهانی ناشی از یک عامل خارجی که بدون قصد و اراده بیمه شده روی داده و موجب وارد آمدن صدمه جسمی به بیمه شده گردد

2-4-2- بیماری :

بیماری عبارتست از هرگونه عارضه جسمی و اختلال در اعمال طبیعی اعضاء و جهاز مختلف بدن بر طبق تشخیص پزشک

2-5 - حق بیمه : حق بیمه وجهی است که بایستی بیمه گذار در مقابل تعهدات بیمه گر بپردازد و انجام تعهدات بیمه گر موکول به پرداخت حق بیمه به نحوی که در شرایط خصوصی بیمه نامه توافق شده می باشد

2-6- دوره انتظار:دوره انتظار مدتی است که در طول آن ، بیمه گر تعهدی به جبران خسارت ندارد.

2-7- فرانشیز: فرانشیز درصد معینی از هزینه های بیمارستانی است که تامین آن بعهده بیمه شده یا بیمه گذار می باشد و میزان آن در شرایط خصوصی بیمه نامه تعیین می شود

2-8- مدت :مدت این بیمه نامه یکسال تمام شمسی است. تاریخ شروع و انقضاء آن با توافق طرفین در شرایط خصوصی بیمه نامه تعیین می شود

فصل دوم - شرایط

ماده3:اصل حسن نیت

بیمه گذار و بیمه شده ملکفند با رعایت دقت و صداقت در پاسخ به پرسشهای بیمه گر کلیه اطلاعات خود را دراختیار بیمه گر قرار دهند

اگر بیمه گذار در پاسخ به پرسش های بیمه گر عمداً از اظهار مطلبی خودداری نماید و یا عمداً برخلاف واقع اظهار بنماید، بیمه نامه باطل و بلااثر خواهد بود و لواینکه مطلبی که کتمان شده یا برخلاف واقع اظهار شده ، هیچگونه تاثیری در وقوع بیماری یا حادثه نداشته باشد . در اینصورت نه فقط وجوه پرداختی بیمه گذار مسترد نخواهد شد، بلکه بیمه گر میتواند مانده حق بیمه را نیز مطالبه نماید

تبصره چنانچه معلوم شود هریک از بیمه شدگان در پاسخ به پرسش بیمه گر عمداً از اظهار مطلبی خودداری نموده و یا اظهارات خلاف واقع نموده است نام وی و افراد خانواده او از لیست بیمه شدگان حذف گردیده و متعهد استرداد خساراتی خواهد بود که از ابتدای قرارداد دریافت نموده است

ماده 4- هزینه های بیمارستانی و جراحی قابل پرداخت

1- هزینه های دوران بستری در بیمارستان

2- هزینه آمبولانس و سایر فوریتهای پزشکی در صورتیکه نهایتاً منجر به بستری شدن بیمه شده در بیمارستان گردد

ماده 5 - پرداخت حق بیمه

بیمه گذار موظف است حق بیمه تعیین شده در شرایط خصوصی بیمه نامه را نقداً پردخت و قبض رسیدیکه به مهر وامضاء بیمه گر رسیده باشد دریافت نماید ، مگر اینکه در شرایط خصوصی به نحو دیگری توافق شده باشد

ماده 6 - استثنائات

هزینه بیمارستانی و جراحی در مواد زیر از شمول تعهد بیمه گر خارج میباشد

اعمال جراحی که بمنظور زیبائی انجام میگیرد، مگر اینکه ناشی از حادثه در طی مدت بیمه باشد


6-1-

عیوب مادرزادی که قبل از انعقاد قرارداد بیمه مشخص بوده و بیمه گذار از آن مطلع شده باشد


6-2-

سقط جنین مگر در موارد ضروری با تشخیص پزشک


6-3-

ترک اعتیاد


6-4-

خودکشی ، قتل و جنایت


6-5-

حوادث طبیعی مانند سیل ، زلزله و آتشف


6-6-

جنگ ، شورش ، اعتشاش ، بلوا ، اعتصاب ، قیام ، آشوب ، کودتا و اقدامات احتیاطی مقامات نظامی و انتظامی


6-7-

فعل و انفعلات هسته ای


6-8-

اتاق خصوصی و همراه مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشک معالج


6-9-

بیماریهای روانی


6-10-

داندانپزشکی مگر جراحی فک


6-11-

زایمان برای فرزند سوم و بیشتر


6-12-

جوراب واریس ، لنز و سمعک ، شکم بند و لوازم بهداشتی و آرایشی


6-13-

فصل سوم - مقررات مختلف

ماده 7 - بیمه شده در انتخاب هریک از بیمارستانها آزاد است و پس از پرداخت هزینه های مربوطه میبایستی صورتحساب بیمارستان را بانضمام نظریه پزشک یا پزشک یا پزشکان معالج در خصوص علت بیماری و شرح معالجات انجام شده دریافت و بیمه گر تسلیم نماید

ماده 8 - بیمه گذار موظف است حداکثر ظرف مدت سه روز از زمان بستری شدن و هریک از بیمه شدگان در بیمارستان ، مراتب را به بیمه گر اعلام نماید

ماده 9 -

حداکثر سن بیمه شده 60 سال میباشد و از آن به بعد بیمه گر میتواند با دریافت حق بیمه اضافی وشش بیمه درمانی را ادامه دهد

ماده 10- درصورتی که بیمه شده در طول مدت بیمه فوت نماید پوشش بیمه ای سایر اعضاء خانواده بیمه شده متوفی مشروط به پرداخت حق بیمه ادامه خواهد داشت

ماده 11 - هرگاه ثابت شود که بیمه شده عمداً بوسیله اظهارات کاذب و یا ارائه مدارک نادرست اقدام به دریافت وجوهی برای خود و یا بیمه شدگان وابسته بخود نموده است در این حالت نام بیمه شده و بیمه شدگان وابسته به وی از لیست قرارداد بیمه خارج شده و بیمه گر محق به دریافت وجوهی است که تحت هر عنوان بابت هزینه های درمانی به بیمه شده و یابیمه شدگان وابسته به وی پرداخت نموده است

ماده 12 -هزینه های بیمارستانی بیمه شدگانی که بعلت عدم امکان معالجه در داخل کشور با تائید بیمه گر به خارج اعزام میگردند، براساس ضوابط این بیمه نامه پرداخت خواهد شد

تبصره : نرخ ارز در محاسبه میزان خسارت معادل نرخ ارز اعلام شده از سوی بانک مرکزی جمهوری اسلامی ایران خواهد بود

ماده 13 - موارد فسخ بیمه نامه

بیمه گر و یا بیمه گذار میتوانند در موارد زیر اقدام به فسخ بیمه نامه نمایند :

1-13- موارد فسخ از طرف بیمه گر

بیمه گر در موارد زیر میتواند بیمه نامه را فسخ نماید دراینصورت :برگشت حق بیمه بصورت روز شمار محاسبه خواهد شد

1-1-13-عدم پرداخت تمام یا قسمتی از حق بیمه و یا اقساط آن در موعد یا مواعد معین

2-1-13- هرگاه بیمه گذار سهواً و یا بدون سوء نیت مطالبی را اظهار نماید و یا از اظهار مطالبی خودداری کند بنحوی که در نر بیمه گر موضوع خطر را تغییر داده و ی از اهمیت آن بکاهد

3-1-13- درصورت تشدید خر موضوع بیمه نامه

2-13- موارد فسخ از طرف بیمه گذار

بیمه گذار میتواند در هر زمان بیمه نامه را فسخ نماید، در اینصورت بیمه گر حق بیمه تا زمان فسخ را براساس تعرفه کوتاه مدت محاسبه مینمایددر مواردیکه فسخ بیمه نامه توسط بیمه گذار مستند به یکی از دلایل زیر باشد حق بیمه تازمان فسخ بطور روز شمار محاسبه خواهد شد

1-2-13- انتقال پرتفوی بیمه گر

2-2-13- درصورتیکه گروه بیمه شده ، بعلت توقف در کار و بامشکلات پیش بینی نشده دیگر ترکیب گروهی خود را از دست بدهد

14 ماده - نحوه فسخ

1-14- درصورتیکه بیمه گر بخواهد بیمه نامه را فسخ نماید، موظف است موضوع را بوسیله نامه یا تلگرام و سایر وسائل مقتضی به بیمه گذار اطلاع دهد در اینصورت بیمه نامه یکماه پس از اعلام مراتب به بیمه گذار، فسخ شده تلقی میگردد

2-14- بیمه گذار میتواند با تسلیم درخواست کتبی به بیمه گر تقاضای فسخ بیمه نامه را بنماید در اینصورت از تاریخ تسلیم درخواست مزبور به بیمه گر بیمه نامه فسخ شده محسوب میشود چنانچه در درخواست بیمه گذار تاریخ مشخصی برای فسخ تعیین شده باشد، اثر فسخ از تاریخ اخیر خواهد بود

ماده 15 - مهلت پرداخت خسارت

بیمه گر موظف است حداکثر ظرف یکماه پس از تاریخ دریافت کلیه اسناد و مدارکی که بتواند بوسیله آنها میزان خسارت وارده و حدود تعهد خود را تشخیص دهد خسارات را پرداخت نماید

ماده 16- هزینه های بیمارستانی و جراحی ناشی از خطرات ذیل فقط با موافقت کتبی بیمه گر و پرداخت حق بیمه اضافی :قابل پوشش است

1-16- جنگ ، شورش ، اعتشاش ، بلوا ، اعتصاب ، قیام ، آشوب ، کودتا و اقدامات احتیاطی مقامات نظامی و انتظامی

2-16- سیل ، زلزله ، آتشفشان و فعل انفعلات هسته ای

3-16- ورزشهای رزمی و حرفه ای، شکار ، سوارکاری ، قایقرانی ، هدایت و یا سرنشینی هواپیمای آموزشی . اکتشافی و غیر تجاری ، هدایت و یا سرنشینی اتومبیل کورسی ( مسابقه ای) ، هدایت و یا سرنشینی هلیکوپتر، غواصی ، پرش با چتر نجات ( بجز سقوط آزاد ) و هدایت کایت یا سایر وسائط پرواز بدون موتور

ماده17 - کتبی بودن اظهارات

هرگونه پیشنهاد و اظهار بیمه گر در رابطه با این بیمه نامه بایستی کتباً به آخرین نشانی اعلام شده ارسال گردد.