Font Size

SCREEN

Profile

Layout

Menu Style

Cpanel

مطالب

آیین نامه شماره 84 - شرایط عمومی بیمه نامه حوادث اشخاص

آیین نامه شماره 84 - شرایط عمومی بیمه نامه حوادث اشخاص

  تصویب کننده: شورای عالی بیمه   تاریخ تصویب: ۱۳۹۲/۰۳/۲۲

شورای عالی بیمه در اجرای ماده ۱۷ قانون تأسیس بیمه مرکزی ایران و بیمه گری، در جلسه مورخ ۲۲/۰۳/۱۳۹۲ « شرایط عمومی بیمه نامه حوادث اشخاص» را مشتمل بر ۲۰ ماده و ۹ تبصره به شرح ذیل تصویب نمود:

فصل اول- کلیات

  • ماده ۱- اساس قرارداد: این بیمه نامه بر اساس قانون بیمه مصوب سال ۱۳۱۶ و پیشنهاد کتبی بیمه گزار (که جزو غیرقابل تفکیک بیمه نامه است) بین بیمه گر و بیمه گزار تنظیم گردیده و مورد توافق طرفین است. آن قسمت از پیشنهاد کتبی بیمه گزار که بیمه گر قبول نکرده و قبل از صدور بیمه نامه به بیمه گزار اعلام کرده است جزو تعهدات بیمه گر محسوب نمی گردد. در صورتی که بیمه شده و بیمه گزار شخص واحد نباشد بیمه گزار باید رضایت کتبی بیمه شده و در مورد بیمه شده ای که اهلیت قانونی نداشته باشد موافقت ولی یا قیم او را به بیمه گر ارایه نماید و گرنه بیمه نامه باطل است.
  • ماده ۲- تعاریف و اصطلاحات :این بیمه نامه بر اساس قانون بیمه مصوب سال ۱۳۱۶ و پیشنهاد کتبی بیمه گزار (که جزو غیرقابل تفکیک بیمه نامه است) بین بیمه گر و بیمه گزار تعاریف و اصطلاحات مذکور در این بیمه نامه صرف نظر از هر مفهوم دیگری که داشته باشد، با این مفاهیم استفاده شده اند.
    1. بیمه گر: بیمه گر شرکت بیمه ای است که مشخصات آن در بیمه نامه درج گردیده است و جبران خسارت و یا پرداخت غرامت ناشی از حوادث تعیین شده را طبق شرایط مقرر در این بیمه نامه به عهده می گیرد.
    2. بیمه گزار: بیمه گزار شخص حقیقی یا حقوقی است که مشخصات وی در بیمه نامه درج گردیده و موظف به پرداخت حق بیمه و انجام سایر وظایف تعیین شده در بیمه نامه می باشد.
    3. بیمه شده: بیمه شده شخصی است که مشخصات وی در بیمه نامه درج شده است و بیمه گر متعهد به پرداخت خسارت و یا غرامت بدنی او به علت تحقق خطرات مشمول این بیمه نامه است .
    4. ذی نفع:ذی نفع شخص یا اشخاص حقیقی یا حقوقی هستند که مشخصات آنان در بیمه نامه درج گردیده است و خسارت و یا غرامت مربوط به بیمه نامه به آنها پرداخت می شود. در صورتی که ذی نفع در بیمه نامه تعیین نشده باشد غرامت به بیمه شده و در صورت فوت بیمه شده، غرامت به نسبت سهم الارث، به وراث قانونی بیمه شده پرداخت می گردد.
    5. حق بیمه: حق بیمه وجهی است که بیمه گزار موظف است طبق شرایط خصوصی بیمه نامه به بیمه گر بپردازد.
    6. سرمایه بیمه و یا غرامت بیمه:سرمایه بیمه و یا غرامت بیمه وجهی است که بیمه گر متعهد می گردد در صورت تحقق خطر یا خطرات مشمول بیمه طبق شرایط بیمه نامه به ذی نفع بپردازد.
    7. حادثه:حادثه موضوع این بیمه، هر واقعه ناگهانی ناشی از عامل خارجی است که بدون قصد و اراده بیمه شده در مدت بیمه رخ دهد و منجر به جرح، نقص عضو، از کارافتادگی و یا فوت بیمه شده گردد.
    8. نقص عضو یا از کارافتادگی دائم (کلی یا جزیی):منظور از نقص عضو یا ازکارافتادگی دائم (کلی یا جزیی) قطع، تغییر شکل و یا از دست دادن توانایی انجام کار عضوی از اعضای بدن است که به علت حادثه تحت پوشش بیمه نامه به وجود آید و حداکثر تا دو سال بعد از وقوع حادثه، بروز نماید و وضعیت دائم و قطعی داشته باشد.
    9. مدت بیمه:جز در مواردی که در بیمه نامه به نحو دیگری توافق شده باشد مدت این بیمه نامه یک سال شمسی است و تاریخ شروع و انقضای آن در شرایط خصوصی بیمه نامه مشخص می گردد.
  • ماده ۳- خطرات بیمه شده:تأمین غرامت مورد تعهد از سوی بیمه گر با رعایت استثنائات و محدودیت های مندرج در بیمه نامه، شامل تحقق خطر (حادثه) موضوع بند ۷ ماده ۲ این بیمه نامه است. همچنین خسارت یا غرامت ناشی از موارد زیر جزو تعهدات بیمه گر محسوب می شود:
    الف– غرق شدن، مسمومیت، تاثیر گاز، بخار و یا مواد خورنده مانند اسید.
    ب- ابتلا به هاری، کزاز، سیاه زخم و گزیدگی.
    ج- دفاع مشروع بیمه شده.
    د- اقدام برای نجات اشخاص و اموال از خطر و حادثه.
فصل دوم- وظایف و تعهدات بیمه گزار
  • ماده ۴- اصل حسن نیت: بیمه گزار و بیمه شده مکلف اند با رعایت دقت و صداقت در پاسخ به پرسش های بیمه گر کلیه اطلاعات راجع به موضوع بیمه را در اختیار بیمه گر قرار دهند. اگر بیمه گزار و بیمه شده در پاسخ به پرسش بیمه گر عمداً از اظهار مطلبی خودداری نمایند و یا عمداً بر خلاف واقع اظهار بنمایند، بیمه نامه باطل و بی اثر خواهد بود ولو مطلبی که کتمان شده یا برخلاف واقع اظهار شده، هیچ گونه تاثیری در وقوع حادثه نداشته باشد. در این صورت نه فقط وجوه پرداختی بیمه گزار مسترد نخواهد شد بلکه بیمه گر می تواند مانده حق بیمه را نیز مطالبه نماید. همچنین چنانچه بیمه گزار در طول مدت اعتبار بیمه نامه و یا هنگام بروز خسارت به عمد از اظهار مطالبی که موثر بر تعهدات بیمه گر و وظایف بیمه گزار باشد خودداری نماید به منزله عدم رعایت اصل حسن نیت خواهد بود. اگر خودداری از اظهار مطالبی یا اظهارات خلاف واقع از روی عمد نباشد عقد بیمه باطل نمی شود. در این صورت هرگاه مطلب اظهار نشده یا اظهار خلاف واقع قبل از وقوع حادثه معلوم شود بیمه گر حق دارد یا اضافه حق بیمه را از بیمه گزار در صورت رضایت او دریافت داشته قرارداد را ابقا کند و یا قرارداد بیمه را فسخ کند- در صورت فسخ، بیمه گر باید مراتب را به وسیله نامه سفارشی به بیمه گزار اطلاع دهد. اثر فسخ ده روز پس از دریافت نامه سفارشی توسط بیمه گزار شروع می شود و بیمه گر باید اضافه حق بیمه دریافتی تا تاریخ فسخ را به بیمه گزار مسترد دارد. در صورتی که مطلب اظهار نشده یا اظهار خلاف واقع بعد از وقوع حادثه معلوم شود خسارت به نسبت حق بیمه پرداختی و حق بیمه ای که بایستی در صورت اظهار خطر به طور کامل و واقع پرداخته شده باشد تقلیل خواهد یافت.
    تبصره-در قراردادهای گروهی در صورتیکه هر یک از بیمه شدگان اظهارات خلاف واقع عمدی داشته باشند بیمه نامه نسبت به وی باطل خواهد شد.
  • ماده ۵– پرداخت حق بیمه:بیمه نامه با تقاضای بیمه گزار و قبول بیمه گر صادر می شود ولی شروع پوشش بیمه ای و اجرای تعهدات بیمه گر منوط به پرداخت حق بیمه به ترتیبی است که در بیمه نامه پیش بینی شده است. چنانچه پرداخت حق بیمه به صورت قسطی باشد و بیمه گزار هر یک از اقساط موعد رسیده را به هر دلیل پرداخت نکند بیمه گر می تواند بیمه نامه را با رعایت ماده ۱۲ این آیین نامه فسخ نماید. چنانچه بیمه گر بیمه نامه را فسخ نکرده باشد در صورت وقوع حادثه، خسارت را به نسبت حق بیمه پرداخت شده به حق بیمه ای که تا زمان وقوع حادثه باید پرداخت می شد پرداخت خواهد کرد مگر آنکه در شرایط خصوصی بیمه نامه ضوابط دیگری درج شده باشد.
  • ماده ۶– تغییر خطر:هر گاه در مدت بیمه، در شغل یا فعالیت های بیمه شده تغییری بوجود آید بیمه شده یا بیمه گزار موظفند حداکثر ظرف ده روز بیمه گر را آگاه سازند. در صورت تغییر خطر، بیمه گر حق بیمه متناسب با خطر را برای مدت باقی مانده پیشنهاد می نماید. در صورتی که طرفین نتوانند دربارة میزان حق بیمه تعدیل شده توافق نمایند هر یک از طرفین می تواند حداکثر ظرف ده روز بیمه نامه را فسخ نماید. در صورت عدم اعلام تشدید خطر به بیمه گر و وقوع حادثه، غرامت با اعمال قاعده نسبی حق بیمه پرداخت خواهد شد.
  • ماده ۷- وظایف بیمه شده، بیمه گزار و ذی نفع در صورت وقوع حادثه:
    الف- به محض وقوع حادثه غیر از فوت، بیمه شده موظف است به پزشک مراجعه و دستورهای وی را رعایت نماید و بیمه شده یا بیمه گزار موظفند حداکثر ظرف پانزده روز بعد از وقوع حادثه، مراتب را کتباً به اطلاع بیمه گر برسانند.
    ب-در صورت فوت بیمه شده، بیمه گزار و یا ذی نفع باید در اسرع وقت و حداکثر ظرف سی روز از تاریخ اطلاع از فوت بیمه شده مراتب را کتباً به اطلاع بیمه گر برسانند.
    ج-بر حسب مورد بیمه گزار، بیمه شده و یا ذی نفع باید مدارک لازم را به بیمه گر تسلیم نمایند و به سئوالات او در رابطه با حادثه از روی صداقت پاسخ دهند.
    د- بیمه گزار، بیمه شده و یا ذی نفع ملزم به قبول هرگونه تحقیقات و یا معاینه پزشکی که هزینه آن بر عهده بیمه گر است، هستند.
    تبصره- در صورتی که بیمه گزار، بیمه شده و یا ذی نفع تکالیف مقرر در این ماده را انجام ندهند بیمه گر می تواند به نسبت تاثیر قصور در افزایش خسارت، خسارت قابل پرداخت را کاهش دهد مگر اینکه ثابت نمایند به علت خارج از اراده خود قادر به انجام تکالیف نبوده است.
فصل سوم- وظایف و تعهدات بیمه گر
  • ماده ۸– خسارات مورد تعهد:این بیمه نامه، غرامت فوت، نقص عضو یا از کارافتادگی دائم (کلی یا جزئی) را که بطور مستقیم ناشی از موارد مذکور در ماده ۳ این شرایط عمومی باشد تأمین می نماید. در صورت توافق طرفین و پرداخت حق بیمه مربوط، هزینه پزشکی و غرامت روزانه ناشی از حوادث و سایر پوشش های اضافی نیز قابل تأمین است. تبصره- شرکت بیمه مجاز است که در صورت تمایل بیمه گزار، خطرات فوت و از کارافتادگی و نقص عضو کامل و دائم (کلی یا جزئی) را به صورت مجزا ارائه نماید.
  • ماده ۹- مهلت پرداخت خسارت:بیمه گر باید بعد از دریافت کلیه مدارک مربوط به خسارت، حداکثر ظرف مدت ۳۰ روز، مدارک را بررسی و نتیجه را اعلام نماید و در صورت احراز عدم استحقاق دریافت خسارت مراتب را همراه با ذکر دلایل به طور مکتوب به بیمه گزار یا ذی نفع اعلام نماید و در صورت قبول خسارت، آن را پرداخت نماید. در مواردی که پرداخت خسارت پس از تکمیل مدارک مثبته از سوی بیمه گر به تاخیر می افتد، طبق حکم ماده ۵۲۲ آیین دادرسی مدنی عمل می شود.
  • ماده ۱۰– تعیین میزان غرامت بیمه
    1. غرامت فوت
      در صورتی که بیمه شده به علت وقوع یکی از خطرات مشمول این بیمه نامه فوت کند بیمه گر متعهد است سرمایه بیمه را طبق شرایط این بیمه نامه و الحاقیه آن و یا هرگونه توافق کتبی دیگر به ذی نفع بپردازد.
    2. غرامت نقص عضو و یا ازکارافتادگی دائم (کلی و جزئی )
      در صورتی که بیمه شده به علت وقوع یکی از خطرات مشمول بیمه دچار نقص عضو و یا از کارافتادگی دائم شود بیمه گر متعهد است غرامت مربوطه را طبق شرایط این بیمه نامه و ضمائم آن و جدول نقص عضو به شرح ذیل بپردازد.
      الف - نقص عضو و از کارافتادگی دائم کلی:
      موارد زیر نقص عضو و از کارافتادگی دائم کلی محسوب می شود و غرامت این موارد معادل صددرصد سرمایه بیمه شده خواهد بود.
      ۱- نابینایی کامل و دائم هر دو چشم.
      ۲- از کارافتادگی دائم و کامل یا قطع دو دست، حداقل از مچ.
      ۳- از کارافتادگی دائم و کامل یا قطع دو پا، حداقل از مچ.
      ۴- از کارافتادگی دائم و کامل یا قطع یک دست و یک پا، حداقل از مچ.
      ۵- از دست دادن هر دو پنجه ها.
      ۶- قطع کامل نخاع.
      ۷- ناشنوایی کامل و دائم هر دو گوش.
      ۸- برداشتن فک پایین.
      ب– موارد زیر نقص عضو و ازکارافتادگی دائم و جزیی محسوب می شود و غرامت این موارد معادل درصدی از سرمایه بیمه نقص عضو و از کارافتادگی است.
( ارقام به درصد)
1 از دست دادن قدرت و توانایی حرف زدن (لالی ) اعم از کارافتادگی دائم و کامل حنجره یا قطع زبان ۸۰
2 از کارافتادگی دائم و کامل یا قطع یک دست از بازو ۷۰
3 از کارافتادگی دائم و کامل یا قطع یک دست از ساعد ۶۰
4 از کارافتادگی دائم و کامل یا قطع یک دست از مچ ۵۵
5 از کارافتادگی دائم و کامل یا قطع کامل انگشتان هر دست ۵۰
1/5 انگشت شست ۳۶
2/5 بند اول شست ۲۴
3/5 سبابه ۲۵
4/5 بند اول سبابه ۱۲
5/5 بند اول و دوم سبابه ۲۰
6/5 هر یک از دو انگشت میانه ۱۵
7/5 انگشت کوچک ۱۰
در هر حال حداکثر تعهد بیمه گر بابت مجموع نقص عضو انگشتان هر دست از ۵۰ درصد سرمایه بیمه شده تجاوز نخواهد کرد و در صورتی که مجموع انگشتان هر دو دست قطع و یا ازکارافتاده دائم گردد حداکثر معادل ۸۰ درصد سرمایه بیمه قابل پرداخت خواهد بود.
6 فقدان دندان ها حداکثر ۲۸
7 از کارافتادگی دائم و کامل یا قطع یک پا از مفصل ران ۷۰
8 از کارافتادگی دائم و کامل یا قطع یک پا از ساق ۶۰
9 از کارافتادگی دائم و کامل یا قطع یک پا از مچ ۵۵
10 از کارافتادگی دائم و کامل یا قطع انگشتان پا ۳۰
1/10 شست پا ۱۰
2/10 هر یک از سایر انگشتان ۵
11 نابینا شدن یک چشم (در صورتی که بیمه شده قبل از حادثه از بینایی کامل یک چشم محروم بوده باشد درصد نقص عضو نابینا شدن چشم دیگر۸۰ درصد خواهد بود.) ۵۰
12 ازدست دادن شنوایی یک گوش (در صورتی که بیمه شده قبل ازوقوع حادثه مشمول بیمه از شنوایی کامل یک گوش محروم بوده باشد درصد نقص عضو ناشنوا شدن گوش دیگر ۶۵ درصد خواهد بود.) ۳۵
13 از دست دادن لاله گوش ۱۰
14 از دست دادن حس بویایی ۱۵
15 از دست دادن حس چشایی ۱۵
16 غرامت نقص عضو سایر اعضای سر (جمجمه ) و صورت از حداکثر۴۰ درصد سرمایه بیمه تجاوز نخواهدکرد.
17 یک کلیه ۳۰
18 طحال ۷
19 بیضه 5
20 سایر اعضای داخل بدن به تشخیص پزشک معتمد بیمه گر

پ-در موارد غیر از بندهای الف و ب فوق، نقص عضو و ازکارافتادگی دائم اعم از کلی یا جزیی و همچنین میزان غرامت مربوط با نظر پزشک معتمد بیمه گر تعیین می گردد.
تبصره-بیمه مرکزی می تواند با بررسی تخصصی لازم، جدول نقص عضو و ازکارافتادگی دائم و جزیی را اصلاح یا تکمیل نماید.

فصل چهارم- خسارتهای خارج از تعهدات بیمه گر
  • ماده ۱۱-موارد زیر و یا تحقق خطر ناشی از آن از شمول تعهدات بیمه گر خارج است:
    الف-خودکشی و یا اقدام به آن.
    ب-صدمات بدنی که بیمه شده عمداً موجب آن شود.
    ب-مستی و یا استعمال هرگونه مواد مخدر و روان گردان.
    د-استفاده از داروهای کاهنده هوشیاری و خواب آور بدون تجویز پزشک.
    هـ -ارتکاب بیمه شده به اعمال مجرمانه اعم از مباشرت، مشارکت و یا معاونت در آن.
    و-هر نوع دیسک و یا فتق بیمه شده.
    ز–بیماری و ابتلا به جنون بیمه شده مگر آن که ابتلا به جنون ناشی از تحقق خطر موضوع این بیمه باشد.
    ح-فوت بیمه شده به علت حادثه ناشی از عمد ذی نفع (اعم از مباشرت، مشارکت و یا معاونت). در این صورت بیمه گر فقط متعهد به پرداخت سهم سایر افراد ذی نفع در سرمایه بیمه خواهد بود.
    ط-جنگ (به جز انفجار و یا عملکرد ادوات نظامی که بعد از جنگ بجا مانده است)، شورش، انقلاب، بلوا، اعتصاب، قیام، آشوب، کودتا و اقدامات احتیاطی مقامات نظامی و انتظامی.
    ی- زمین لرزه، آتش فشان و فعل و انفعالات هسته ای.
    ک-ورزش های رزمی و حرفه ای، شکار، سوارکاری، قایق رانی، هدایت موتورسیکلت، هدایت و یا سرنشینی هواپیمای آموزشی، اکتشافی و غیرتجاری، هدایت و یا سرنشینی اتومبیل کورسی (مسابقه ای)، هدایت و یا سرنشینی هلیکوپتر، غواصی، پرش با چتر نجات و هدایت کایت یا سایر وسائل پرواز بدون موتور.
    تبصره ۱– خطرات مندرج دربندهای ط، ی و ک با موافقت کتبی بیمه گر و اخذ حق بیمه مربوطه قابل پوشش است و برای پوشش بند ط رعایت موارد زیر ضروری است:
    ۱- بیمه شده نباید در تحقق خطر بیمه شده مشارکت داشته باشد.
    ۲- بیمه گر می تواند با ارسال اخطار کتبی ۱۰ روزه پوشش بیمه ای موضوع بند مذکور را لغو نماید.
    تبصره۲-مؤسسات بیمه می توانند با اخذ موافقت قبلی از بیمه مرکزی خطرات اضافی دیگری را بیمه نمایند.
فصل پنجم- فسخ و انفساخ بیمه نامه
  • ماده ۱۲– موارد فسخ بیمه نامه:در موارد زیر هر یک از طرفین بیمه نامه می توانند بیمه نامه را فسخ نماید:
    • الف- موارد فسخ از طرف بیمه گر:
      بیمه گر در موارد زیر می تواند بیمه نامه را فسخ نماید. در این صورت حق بیمه مدت اعتبار بیمه نامه به صورت روز شمار محاسبه خواهد شد.
      ۱- عدم پرداخت تمام یا قسمتی از حق بیمه و یا اقساط آن در موعد یا مواعد معین.
      ۲- هرگاه بیمه گزار سهوا و یا بدون سوءنیت مطالبی را اظهار نماید و یا از اظهار مطالبی خودداری کند به نحوی که در نظر بیمه گر موضوع خطر را تغییر داده و یا از اهمیت آن بکاهد.
      ۳- در صورت تشدید خطر موضوع ماده ۶ این شرایط و عدم موافقت بیمه گزار با تعدیل حق بیمه و یا تغییر وضعیت بیمه شده به نحوی که اگر وضعیت مزبور قبل از قرارداد بود بیمه گر حاضر به انعقاد قرارداد با شرایط مذکور در قرارداد فعلی نمی شد.
      تبصره–در صورتی که بیمه گر بخواهد بیمه نامه را فسخ نماید موظف است موضوع را به وسیله نامه سفارشی به بیمه گزار اطلاع دهد. در این صورت، ده روز پس از دریافت نامه سفارشی توسط بیمه گزار بیمه نامه فسخ شده تلقی می گردد.
    • ب- موارد فسخ از طرف بیمه گزار:
      بیمه گزار می تواند بیمه نامه را فسخ نماید در این صورت بیمه گر حق بیمه تا زمان فسخ را براساس تعرفه کوتاه مدت محاسبه می نماید. مگر در مواردی که فسخ توسط بیمه گزار مستند به یکی از دلایل زیر باشد که در این صورت حق بیمه تا زمان فسخ به طور روز شمار محاسبه خواهد شد:
      ۱- انتقال پرتفوی بیمه گر.
      ۲- کاهش خطر موضوع بیمه و عدم موافقت بیمه گر با تعدیل حق بیمه.
      تبصره- بیمه گزار می تواند با تسلیم درخواست کتبی به بیمه گر تقاضای فسخ بیمه نامه را بنماید. در این صورت از تاریخ تسلیم درخواست مزبور به بیمه گر، بیمه نامه فسخ شده محسوب می شود. چنانچه در درخواست بیمه گزار تاریخ مشخصی برای فسخ تعیین شده باشد اثر فسخ از تاریخ اخیر خواهد بود.
  • ماده ۱۳– موارد انفساخ بیمه نامه:در صورت فوت بیمه شده به علت تحقق خطری که تحت پوشش این بیمه نامه نباشد بیمه نامه از زمان فوت بیمه شده منفسخ می گردد. در موارد انفساخ، حق بیمه مدت منقضی شده براساس تعرفه روزشمار محاسبه می شود.
    تبصره-در قراردادهای گروهی پوشش بیمه نامه فقط برای بیمه شده متوفی لغو خواهد شد.
فصل ششم- سایر موارد
  • ماده ۱۴– کتبی بودن اظهارات:هرگونه پیشنهاد و اظهار بیمه گزار و بیمه گر در رابطه با بیمه نامه باید به طورکتبی با رعایت مقررات مربوط به آخرین نشانی اعلام شده به طرف مقابل اعلام گردد.
  • ماده ۱۵-در موارد خاص، شرکت بیمه می تواند با اخذ مجوز از بیمه مرکزی، سرمایه نقص عضو جزیی یک یا چند عضو را به صورت دیگری تعیین نماید.
  • ماده ۱۶- در همه موارد، تشخیص نقص عضو و ازکارافتادگی دائم کلی و یا دائم جزیی و همچنین حداکثر میزان آن با رعایت جدول ذیربط یا پزشک معتمد بیمه گر می باشد و مجموع سرمایه های هر یک از موارد مذکور در مدت بیمه بابت فوت، نقص عضو و ازکارافتادگی دائم (کلی یا جزیی) موضوع این بیمه نامه نمی تواند از مجموع سرمایه بیمه هریک از پوشش های مذکور تجاوز نماید.
  • ماده ۱۷- نحوه حل و فصل اختلاف:طرفین قرارداد باید اختلاف خود را تا حد امکان از طریق مذاکره حل و فصل نمایند. اگر اختلاف از طریق مذاکره حل و فصل نشد می توانند از طریق داوری یا مراجعه به دادگاه موضوع را حل و فصل کنند. در صورت انتخاب روش داوری، طرفین قرارداد می توانند یک نفر داور مرضی الطرفین را انتخاب کنند. در صورت عدم توافق برای انتخاب داور مرضی الطرفین، هر یک از طرفین باید داور انتخابی خود را به صورت کتبی به طرف دیگر معرفی کند. داوران منتخب، داور سومی را به عنوان سرداور انتخاب و پس از رسیدگی به موضوع اختلاف، با اکثریت آرا اقدام به صدور رأی می کنند. در صورتی که هریک از طرفین تا ۳۰ روز بعد از معرفی داور طرف مقابل، داور منتخب خود را معرفی نکند و یا داوران منتخب، برای انتخاب سرداور به توافق نرسند هر یک از طرفین می تواند حسب مورد تعیین داور یا سرداور را از دادگاه صالح خواستار شود. هر یک از طرفین در شروع رسیدگی، حق الزحمه داور انتخابی خود و نصف حق الزحمه سرداور را می پردازد و در خاتمه، همه هزینه های داوری بر عهده طرفی خواهد بود که رأی علیه او صادر می شود.
  • ماده ۱۸-مدت بیمه یک سال است و حق بیمة بیمه نامه هایی که مدت آنها کمتر از یک سال باشد به صورت زیر تعیین می شود:
    مدت اعتبار حق بیمه بر مبنای حق بیمه یکساله
    تا ۵ روز ۵ درصد حق بیمه سالانه
    از ۶ روز تا ۱۵ روز ۱۰ درصد حق بیمه سالانه
    از ۱۶ روز تا ۳۰ روز ۲۰ درصد حق بیمه سالانه
    از ۳۱ روز تا ۶۰ روز ۳۰ درصد حق بیمه سالانه
    از ۶۱ روز تا ۹۰ روز ۴۰ درصد حق بیمه سالانه
    از ۹۱ روز تا ۱۲۰ روز ۵۰ درصد حق بیمه سالانه
    از ۱۲۱ روز تا ۱۵۰ روز ۶۰ درصد حق بیمه سالانه
    از ۱۵۱ روز تا ۱۸۰ روز ۷۰ درصد حق بیمه سالانه
    از ۱۸۱ روز تا ۲۷۰ روز ۸۵ درصد حق بیمه سالانه
    از ۲۷۰ روز به بالا ۱۰۰ درصد حق بیمه سالانه
  • ماده ۱۹-پوشش های این بیمه نامه برای حوادث داخل و خارج قلمرو جمهوری اسلامی ایران است مگر آنکه به صورت دیگری توافق شده باشد.
  • ماده ۲۰-این آیین نامه از تاریخ ۰۱/۰۵/۱۳۹۲ جایگزین آیین نامه های شماره ۲۳ و ۲۴ (شرایط عمومی و تعرفه بیمه حوادث انفرادی) مصوب شورای عالی بیمه خواهد شد و لازم الاجرا خواهد بود.
شرایط اختصاصی بیمه هزینه پزشکی ناشی از حادثه
ضمیمه بیمه نامه حوادث اشخاص
  • ماده ۱-هزینه های پزشکی عبارت است از هزینه هایی که بیمه شده یا بیمه گزار به علت تحقق خطرات موضوع بیمه نامه، بابت دریافت خدمات درمانی پرداخت می نماید.
  • ماده ۲-هزینه پزشکی قابل پرداخت توسط بیمه گر عبارت است از مبلغ مندرج در صورت حساب درمانی مربوطه و یا حداکثر هزینه پزشکی مورد تعهد بیمه گر هر کدام که کمتر باشد. مشروط بر آنکه حداکثر ظرف مدت ۶۰ روز پس از پرداخت هزینه، صورتحساب آن به بیمه گر تسلیم شده باشد و با رعایت شرایط زیر پرداخت می شود:
    ۱-درمان بیمه شده باید حداکثر ظرف دو سال از پایان مدت بیمه شروع شده باشد.
    ۲- حداکثر هزینه پزشکی مورد تعهد بیمه گر برای هر حادثه معادل بیست درصد سرمایه فوت یا نقص عضو کامل و دائم (هر کدام بیشتر باشد) خواهد بود.
    ماده ۳-مجموعه حوادثی که در هفت روز متوالی اتفاق افتد یک حادثه محسوب می گردد.
    ماده ۴-بیمه گر می تواند اسناد و مدارک پزشکی بیمه شده را بررسی و در مورد چگونگی درمان و معالجه بیمه شده تحقیق نماید.
    ماده ۵- هزینه انتقال بیمه شده به منظور معالجه در مواردی که طبق تشخیص پزشک معالج جنبه اورژانس داشته و یا امکان معالجه وی در محل وقوع حادثه نباشد جزء هزینه های پزشکی محسوب شده و قابل پرداخت است.
    h
شرایط اختصاصی بیمه غرامت روزانه عمومی ناشی از حادثه
ضمیمه بیمه نامه حوادث اشخاص
  • ماده ۱- تعاریف
    ۱- از کارافتادگی موقت به مفهوم از دست دادن موقت توانایی جسمی و یا روانی بیمه شده است که در اثر تحقق خطر موضوع بیمه به تشخیص پزشک معالج و به تایید پزشک معتمد بیمه گر، بیمه شده را از انجام وظایف شغلی باز می دارد اعم از اینکه بستری شده باشد یا نباشد.
    ۲- غرامت روزانه عمومی عبارت است از مبلغی که در ایام از کارافتادگی موقت بیمه شده به علت تحقق خطر موضوع بیمه به وی پرداخت می گردد.
  • ماده ۲- تعهد بیمه گر
    تعهد بیمه گر برای پرداخت غرامت روزانه عمومی مشروط بر آن است که خطر موضوع بیمه در مدت اعتبار بیمه نامه تحقق یابد و حداکثر ظرف دو سال از تاریخ انقضای بیمه نامه منجر به ازکارافتادگی موقت بیمه شده گردد.
    ۱-حداکثر غرامت روزانه مورد تعهد بیمه گر معادل پنج در هزار سرمایه فوت یا نقص عضو کامل و دائم (هر کدام بیشتر باشد) خواهد بود.
    ۲-تعهد بیمه گر برای پرداخت غرامت روزانه عمومی از چهارمین روز ازکارافتادگی موقت محاسبه می شود و حداکثر برای یکصدوهشتاد روز خواهد بود.
  • ماده ۳- سایر شرایط
    - مجموعه حوادثی که در هفت روز متوالی اتفاق افتد یک حادثه محسوب می گردد.
شرایط اختصاصی بیمه غرامت روزانه بستری شدن در مراکز درمانی مجاز
ضمیمه بیمه نامه حوادث اشخاص
  • ماده ۱- تعاریف
    غرامت روزانه بستری شدن بیمه شده، مبلغی است که در ایام بستری شدن بیمه شده در مراکز درمانی مجاز به علت تحقق خطر موضوع بیمه به وی پرداخت می گردد.
  • ماده ۲- تعهد بیمه گر
    تعهد بیمه گر در مورد پرداخت غرامت روزانه بستری شدن در مراکز درمانی مجاز در صورتی است که خطر موضوع بیمه در مدت بیمه تحقق یابد و حداکثر ظرف دو سال از تاریخ انقضای بیمه نامه منجر به بستری شدن بیمه شده گردد. پس از انقضای مدت یاد شده بیمه گر هیچ گونه تعهدی نسبت به پرداخت غرامت موضوع این بیمه نخواهد داشت.
    ۱- تعهد بیمه گر از چهارمین روز بستری شدن بیمه شده در مراکز درمانی مجاز محاسبه و حداکثر برای نود روز خواهد بود.
    ۲- حداکثر غرامت روزانه مورد تعهد بیمه گر معادل پنج درهزار سرمایه بیمه فوت یا نقص عضو کامل و دائم (هر کدام بیشتر باشد) خواهد بود.
  • ماده ۳- سایر شرایط
    - مجموعه حوادثی که در هفت روز متوالی اتفاق افتد یک حادثه محسوب می گردد.
منبع: سایت بیمه مرکزی ایران

 

بيمه حوادث بیمه ايران

5 112452