Font Size

SCREEN

Profile

Layout

Menu Style

Cpanel

بیمه حوادث انفرادی

بیمه حوادث انفرادی

 

الف ـ تعاریف

ب- شرایط عمومی بیمه حوادث

ج ـ طرح حوادث خانواده

د ـ مراحل صدور بیمه حوادث انفرادی

هـ جدول طبقه بندی مشاغل

و ـ خسارت

      وظایف بیمه شده ، بیمه گزار و ذینفع در صورت وقوع حادثه

      مدارک مورد نیاز بیمه‌گر جهت تشکیل و بررسی پرونده خسارت در صورت وقوع حادثه

 

 

 

الف ـ‌ تعاریف :

 

بیمه حادثه : بیمه حادثه قراردادی است که در آن بیمه‌گر در ازای دریافت حق‌بیمه از بیمه‌گزار ، متعهد می‌شود در صورتیکه بیمه‌شده در اثر وقوع یکی از حوادث مشمول بیمه فوت کند یا دچار نقص عضو و از کارافتادگی دائم یا از کارافتادگی موقت شود ، غرامت معینی را به ذینفع پرداخت نماید . بطور کلی پوشش بیمه حوادث انفرادی شامل موارد زیر می شود :

خطرات اصلی شامل :

1ـ1ـ فوت ناشی از حادثه

2ـ1ـ نقص عضو و ازکارافتادگی ( جزئی یا کلی ) دائم ناشی از حادثه

خطرات تبعی که با حق بیمه اضافی تحت پوشش قرار می گیرد و شامل موارد زیر می شود :

1ـ2ـ هزینه پزشکی ناشی از حوادث

2ـ2ـ غرامت روزانه عمومی ناشی از حوادث

 

بیمه ‌گر : شرکت بیمه است که جبران خسارت و پرداخت غرامت ناشی از حوادث احتمالی را طبق شرایط بیمه‌نامه بر عهده می‌گیرد .

 

بیمه‌ گزار : شخصی است حقیقی یا حقوقی که پرداخت حق بیمه را تعهد می نماید .

 

بیمه ‌شده : شخصی است که احتمال تحقق خطر یا خطرات مشمول بیمه حوادث برای او ، موجب انعقاد بیمه‌نامه می‌شود .

 

ذینفع : استفاده کننده از سرمایه بیمه در مورد نقص عضو و ازکارافتادگی و هزینه های پزشکی ، شخص بیمه ‌شده می باشد و در صورت فوت بیمه ‌شده ، استفاده کننده شخص یا اشخاص حقوقی هستند که از طرف بیمه‌گزار و با رضایت بیمه ‌شده در قرارداد مشخص شده اند .

 

حادثه : منظور از حادثه هر واقعه ناگهانی ناشی از یک عامل خارجی است که بدون قصد و اراده بیمه شده بروز کرده و منجر به جرح ، نقص عضو ، از کارافتادگی و یا فوت بیمه شده گردد .

 

نقص عضو یا از کارافتادگی دائم و قطعی : عبارت است از قطع ، تغییرشکل و یا از دست دادن توانایی انجام کار عضوی از اعضای بدن که ناشی از حادثه بوده و وضعیت دائم و قطعی داشته باشد .

 

ازکارافتادگی موقت : عبارت است از از دست دادن موقت توانایی جسمی یا روحی بیمه شده که در اثر تحقق خطر موضوع بیمه به تشخیص پزشک ، بیمه شده را از انجام وظایف شغلی باز می‌دارد .

 

هزینه پزشکی : هزینه هایی که بیمه شده در صورت تحقق خطرات موضوع بیمه نامه ، مستقیماً‌ در مقابل دریافت خدمات درمانی متحمل می‌گردد .

 

غرامت روزانه عمومی : عبارت است از مبلغی که در ایام ازکارافتادگی موقت بیمه شده به علت تحقق خطر موضوع بیمه به وی پرداخت می گردد .

 

دـ مراحل صدور بیمه حوادث انفرادی :

 

تکمیل فرم پیشنهاد توسط بیمه‌گزار

بررسی فرم پیشنهاد توسط کارشناس صدور

محاسبه حق بیمه ( در صورت وجود امکان صدور بیمه نامه )

1ـ3ـنرخ حق‌بیمه در بیمه حوادث بر اساس طبقه شغلی بیمه‌شده و پوشش مورد درخواست وی تعیین می‌شود و مبلغ حق بیمه از حاصلضرب نرخ حق بیمه در سرمایه بیمه بدست می‌آید . ( جدول طبقه بندی مشاغل در انتهای این جزوه آورده شده )

در زیر جدول نرخ حق‌بیمه مربوط به پوششهای بیمه حادثه برای سرمایه‌های 10.000.000 تا 50.000.000 ریال آورده شده :

 

50.000.0000

40.000.000

30.000.000

20.000.000

10.000.000

سرمایه

نرخ در هـــزار

طبقه شغلی

پوشش

60.000

48.000

36.000

24.000

12.000

حــق بیـمـه

1/2

1

فوت و نقص عضو

75.000

60.000

45.000

30.000

15.000

1/5

2

110.000

88.000

66.000

44.000

22.000

2/2

3

140.000

112.000

84.000

56.000

28.000

2/8

4

175.000

140.000

105.000

70.000

35.000

3/5

5

 

 

50.000.0000

40.000.000

30.000.000

20.000.000

10.000.000

سرمایه

نرخ در هـــزار

طبقه شغلی

پوشش

40.000

32.000

24.000

16.000

8.000

حــق بیـمـه

0/8

1

هـزیـنـه پـزشـکـی

55.000

44.000

33.000

22.000

11.000

1/1

2

75.000

60.000

45.000

30.000

15.000

1/5

3

125.000

100.000

75.000

50.000

25.000

2/5

4

150.000

120.000

90.000

60.000

30.000

3

5

 

 

نرخ درصد

طبقه شغلی

پوشش

180

1

غرامت روزانه

270

2

540

3

720

4

900

5

 

 

 

غرامت روزانه × نرخ = حق بیمه غرامت روزانه

 

تذکر: غرامت روزانه معادل 75% درآمد یک روز بیمه شده می باشد که نباید از 12% سرمایه بیمه و یا مبلغ 120.000 ریال تجاوز نماید .

 

2ـ3ـدر صورتیکه بیمه شده علاوه بر فعالیتهای عادی و حرفه‌ای خود بطور متناوب و یا مستمر به امور زیر بپردازد می‌توان با اضافه نرخ‌های مندرج در جدول زیر خطرات مورد درخواست را تحت پوشش بیمه‌نامه قرارداد .

 

1

2

3

4

5

6

7

8

9

شکار

سوارکاری

قایقرانی

غواصی

هدایت موتورسیکلت دنده‌ای

هدایت یا سرنشینی هواپیمای آموزشی به استثنای هواپیمای نظامی

هدایت و یا سرنشینی اتومبیلهای مسابقه

هدایت و یا سرنشینی چرخبال به استثنای چرخبال‌های نظامی

پرش با چتر نجات –کایت یا هواپیما و سایر وسائط پرواز بدون موتور

15%

20%

30%

200%

80%

150%

170%

200%

300%

 

 

3ـ3ـ بطور‌کلی اگر حق بیمه مشمول اضافه نرخ شود ،‌این اضافه نرخ براساس درصدی از حق بیمه طبقه شغلی اول محاسبه و به حق بیمه اصلی اضافه می‌شود .

4ـ3ـدر صورتیکه مدت بیمه‌نامه کمتر از یکسال باشد ، حق‌بیمه طبق جدول حق بیمه کوتاه مدت زیر که معادل درصدی از حق بیمه سالانه می باشد محاسبه و اعمال خواهد شد . ( در این حالت حداکثر سرمایه بیمه از مبلغ 30.000.000 ریال تجاوز نخواهد کرد )

5 روز

تا 15 روز

تا 1 ماه

تا 2 ماه

تا 3 ماه

5%

10%

20%

30%

40%

تا 4 ماه

تا 5 ماه

تا 6 ماه

تا 9 ماه

تا 12 ماه

50%

60%

75%

85%

100%

 

اعلام حق بیمه به بیمه‌گزار

دریافت حق بیمه و صدور بیمه نامه

هـ جدول طبقه بندی مشاغل :

بیمه حوادث انفرادی

 

 

الف ـ تعاریف

ب- شرایط عمومی بیمه حوادث

ج ـ طرح حوادث خانواده

د ـ مراحل صدور بیمه حوادث انفرادی

هـ جدول طبقه بندی مشاغل

و ـ خسارت

 

 

 

الف ـ‌ تعاریف :

 

بیمه حادثه : بیمه حادثه قراردادی است که در آن بیمه‌گر در ازای دریافت حق‌بیمه از بیمه‌گزار ، متعهد می‌شود در صورتیکه بیمه‌شده در اثر وقوع یکی از حوادث مشمول بیمه فوت کند یا دچار نقص عضو و از کارافتادگی دائم یا از کارافتادگی موقت شود ، غرامت معینی را به ذینفع پرداخت نماید . بطور کلی پوشش بیمه حوادث انفرادی شامل موارد زیر می شود :

خطرات اصلی شامل :

1ـ1ـ فوت ناشی از حادثه

2ـ1ـ نقص عضو و ازکارافتادگی ( جزئی یا کلی ) دائم ناشی از حادثه

خطرات تبعی که با حق بیمه اضافی تحت پوشش قرار می گیرد و شامل موارد زیر می شود :

1ـ2ـ هزینه پزشکی ناشی از حوادث

2ـ2ـ غرامت روزانه عمومی ناشی از حوادث

 

بیمه ‌گر : شرکت بیمه است که جبران خسارت و پرداخت غرامت ناشی از حوادث احتمالی را طبق شرایط بیمه‌نامه بر عهده می‌گیرد .

 

بیمه‌ گزار : شخصی است حقیقی یا حقوقی که پرداخت حق بیمه را تعهد می نماید .

 

بیمه ‌شده : شخصی است که احتمال تحقق خطر یا خطرات مشمول بیمه حوادث برای او ، موجب انعقاد بیمه‌نامه می‌شود .

 

ذینفع : استفاده کننده از سرمایه بیمه در مورد نقص عضو و ازکارافتادگی و هزینه های پزشکی ، شخص بیمه ‌شده می باشد و در صورت فوت بیمه ‌شده ، استفاده کننده شخص یا اشخاص حقوقی هستند که از طرف بیمه‌گزار و با رضایت بیمه ‌شده در قرارداد مشخص شده اند .

 

حادثه : منظور از حادثه هر واقعه ناگهانی ناشی از یک عامل خارجی است که بدون قصد و اراده بیمه شده بروز کرده و منجر به جرح ، نقص عضو ، از کارافتادگی و یا فوت بیمه شده گردد .

 

نقص عضو یا از کارافتادگی دائم و قطعی : عبارت است از قطع ، تغییرشکل و یا از دست دادن توانایی انجام کار عضوی از اعضای بدن که ناشی از حادثه بوده و وضعیت دائم و قطعی داشته باشد .

 

ازکارافتادگی موقت : عبارت است از از دست دادن موقت توانایی جسمی یا روحی بیمه شده که در اثر تحقق خطر موضوع بیمه به تشخیص پزشک ، بیمه شده را از انجام وظایف شغلی باز می‌دارد .

 

هزینه پزشکی : هزینه هایی که بیمه شده در صورت تحقق خطرات موضوع بیمه نامه ، مستقیماً‌ در مقابل دریافت خدمات درمانی متحمل می‌گردد .

 

غرامت روزانه عمومی : عبارت است از مبلغی که در ایام ازکارافتادگی موقت بیمه شده به علت تحقق خطر موضوع بیمه به وی پرداخت می گردد .

 

دـ مراحل صدور بیمه حوادث انفرادی :

 

تکمیل فرم پیشنهاد توسط بیمه‌گزار

بررسی فرم پیشنهاد توسط کارشناس صدور

محاسبه حق بیمه ( در صورت وجود امکان صدور بیمه نامه )

1ـ3ـنرخ حق‌بیمه در بیمه حوادث بر اساس طبقه شغلی بیمه‌شده و پوشش مورد درخواست وی تعیین می‌شود و مبلغ حق بیمه از حاصلضرب نرخ حق بیمه در سرمایه بیمه بدست می‌آید . ( جدول طبقه بندی مشاغل در انتهای این جزوه آورده شده )

در زیر جدول نرخ حق‌بیمه مربوط به پوششهای بیمه حادثه برای سرمایه‌های 10.000.000 تا 50.000.000 ریال آورده شده :

 

50.000.0000

40.000.000

30.000.000

20.000.000

10.000.000

سرمایه

نرخ در هـــزار

طبقه شغلی

پوشش

60.000

48.000

36.000

24.000

12.000

حــق بیـمـه

1/2

1

فوت و نقص عضو

75.000

60.000

45.000

30.000

15.000

1/5

2

110.000

88.000

66.000

44.000

22.000

2/2

3

140.000

112.000

84.000

56.000

28.000

2/8

4

175.000

140.000

105.000

70.000

35.000

3/5

5

 

 

50.000.0000

40.000.000

30.000.000

20.000.000

10.000.000

سرمایه

نرخ در هـــزار

طبقه شغلی

پوشش

40.000

32.000

24.000

16.000

8.000

حــق بیـمـه

0/8

1

هـزیـنـه پـزشـکـی

55.000

44.000

33.000

22.000

11.000

1/1

2

75.000

60.000

45.000

30.000

15.000

1/5

3

125.000

100.000

75.000

50.000

25.000

2/5

4

150.000

120.000

90.000

60.000

30.000

3

5

 

 

نرخ درصد

طبقه شغلی

پوشش

180

1

غرامت روزانه

270

2

540

3

720

4

900

5

 

 

 

غرامت روزانه × نرخ = حق بیمه غرامت روزانه

 

تذکر: غرامت روزانه معادل 75% درآمد یک روز بیمه شده می باشد که نباید از 12% سرمایه بیمه و یا مبلغ 120.000 ریال تجاوز نماید .

 

2ـ3ـدر صورتیکه بیمه شده علاوه بر فعالیتهای عادی و حرفه‌ای خود بطور متناوب و یا مستمر به امور زیر بپردازد می‌توان با اضافه نرخ‌های مندرج در جدول زیر خطرات مورد درخواست را تحت پوشش بیمه‌نامه قرارداد .

 

1

2

3

4

5

6

7

8

9

شکار

سوارکاری

قایقرانی

غواصی

هدایت موتورسیکلت دنده‌ای

هدایت یا سرنشینی هواپیمای آموزشی به استثنای هواپیمای نظامی

هدایت و یا سرنشینی اتومبیلهای مسابقه

هدایت و یا سرنشینی چرخبال به استثنای چرخبال‌های نظامی

پرش با چتر نجات –کایت یا هواپیما و سایر وسائط پرواز بدون موتور

15%

20%

30%

200%

80%

150%

170%

200%

300%

 

 

3ـ3ـ بطور‌کلی اگر حق بیمه مشمول اضافه نرخ شود ،‌این اضافه نرخ براساس درصدی از حق بیمه طبقه شغلی اول محاسبه و به حق بیمه اصلی اضافه می‌شود .

4ـ3ـدر صورتیکه مدت بیمه‌نامه کمتر از یکسال باشد ، حق‌بیمه طبق جدول حق بیمه کوتاه مدت زیر که معادل درصدی از حق بیمه سالانه می باشد محاسبه و اعمال خواهد شد . ( در این حالت حداکثر سرمایه بیمه از مبلغ 30.000.000 ریال تجاوز نخواهد کرد )

5 روز

تا 15 روز

تا 1 ماه

تا 2 ماه

تا 3 ماه

5%

10%

20%

30%

40%

تا 4 ماه

تا 5 ماه

تا 6 ماه

تا 9 ماه

تا 12 ماه

50%

60%

75%

85%

100%

 

اعلام حق بیمه به بیمه‌گزار

دریافت حق بیمه و صدور بیمه نامه

هـ جدول طبقه بندی مشاغل :

طبقه

یک

این طبقه شامل افرادی می‌باشد که در معرض عوامل تشدید کننده خطر قرار ندارند و با حداقل خطر مواجه هستند و گروه بی خطر اطلاق می گردد . نظیر کارمندان دفتری و اداری ـ مهندسیـن طـراح ـ فروشنـدگان تـجاری که منحصراً‌ کار فروش انجام می‌دهنـد و . . .

طبقه

دو

این طبقه شامل افرادی می گردد که در فعالیتهای روزمره در مقایسه طبقه یک با خطرات نسبی بیشتری روبرو هستند و اکثراً کارهای دستی بدون استفاده از ماشین آلات صنعتی را انجام می‌دهند و اصطلاحاً به گروه کم خطر موسوم هستند . نظیر پزشکان ـ فروشندگان تجاری که در انبارها کار می کنند ـ مهندسین ناظر و بازاریابان و . . .

طبقه

سه

این طبقه شامل افرادی می‌باشد که با ماشین و ادوات صنعتی کار می‌کنند و علیرغم اینکه در ابزار کار آنها مقررات ایمنی رعایت شده می‌بایست متخصص و یا نیمه‌متخصص باشند و به آن گروه خطرناک اطلاق می‌گردد نظیر کشاورزان ـ کارکنان ساختمانی ـ تعمیرکاران ادوات برقی و مکانیکی ـ مأمورین پمپ بنزین و . . .

طبقه

چهار

این طبقه شامل افرادی می‌باشد که با ماشین آلات و ادوات صنعتی بدون حفاظ کار می‌کنند و یا با خطرات متعدد روبرو هستند و به آن گروه پر خطر اطلاق می شود نظیر پرس کاران ـ دکل بندها ـ مأموران آتش نشانی ـ رانندگان وسائط نقلیه سنگین و برقکاران ساختمانی و . . .

طبقه

پنج

این طبقه شامل افرادی می‌باشد که در فعالیتهای روزمره خود با بیشترین خطر روبرو هستند و اصطلاحاً‌ به آن گروه خطرناک اطلاق می شود نظیر خلبان آزمایشی ـ کارگران معادن ـ کلیه افرادی که با اسید ، مواد منفجره و گازهای خطرناک کار می‌کنند ـ مهندسین برق فشار قوی و کلیه افرادی که در ارتفاعات کار می‌کنند .

 

 

وـ خسارت :

 

وظایف بیمه شده ، بیمه گزار و ذینفع در صورت وقوع حادثه :

 

1ـ1ـبه محض وقوع حادثه ( غیر از حادثه ای که منجر به فوت بیمه شده شود ) بیمه شده موظف است به پزشک و مراکز پزشکی مجاز مراجعه و دستورهای مربوطه را مراعات کند و خود را تحت معالجه قرار دهد . همچنین بیمه شده یا بیمه گزار موظفند حداکثر ظرف مدت 5 روز از تاریخ وقوع حادثه مراتب را کتباً‌ به اطلاع بیمه‌گر برسانند .

2ـ1ـدر صورت وقوع حادثه منجر به فوت بیمه‌شده ، بیمه‌گزار و یا ذینفع باید مراتب را در اسرع وقت و حداکثر ظرف مدت دو هفته از تاریخ فوت به صورت کتبی به اطلاع بیمه گر برسانند ، مگر اینکه ثابت کنند عدم اطلاع به بیمه گر علتی خارج از اراده آنان بوده است .

3ـ1ـبـرحسب مورد ، بیمـه‌گـزار ، بیمـه‌شـده و یا استـفاده کننـدگان باید مدارک مورد لـزوم را به بیمه‌گر تسلیم کنند و به تمام سـؤالهایی که در رابطه با حادثـه از ایشان می‌شود با صـداقت پاسـخ دهند .

 

مدارک مورد نیاز بیمه‌گر جهت تشکیل و بررسی پرونده خسارت در صورت وقوع حادثه :

 

1ـ2ـ اطلاع و اعلام کتبی وقوع حادثه و درخواست رسیدگی به آن که باید در اولین فرصت و حداکثر طی 5 روز از تاریخ وقوع حادثه به بیمه‌گر تسلیم شود . در صورتی که وقوع حادثه ، منجر به فوت بیمه‌شده شود ،‌ مدت 5 روز با نظر و توافق قبلی بیمه‌گر افزایش می‌یابد .

2ـ2ـ گواهی کامل مقامات قانونی محل حادثه ( نیروی انتظامی ) مبنی بر نحوه ، علت و تاریخ وقوع حادثه .

3ـ2ـ تهیه و ارائه گواهی کامل پزشک معالج و مدارکی از قبیل رادیوگرافی و . . . به بیمه‌گر .

4ـ2ـ در صورتیکه وقوع حادثه منجر به فوت بیمه شده شود ، تسلیم مدارک زیر ضروری است :

1ـ4ـ2ـ جواز دفن و یا گواهی پزشکی قانونی با ذکر علت و تاریخ فوت

2ـ4ـ2ـ خلاصه رونوشت فوت ، شناسنامه باطل شده بیمه‌شده متوفی

5ـ2ـ در صورتیکه در بیمه حادثه شخصی ، هزینه‌های پزشکی بر اثر حادثه نیز مشمول تعهدات بیمه‌گر باشد ، برای دریافت هزینه‌های مربوط ،‌ ارائه اصل تمام صورتحساب ها و فاکتورهای هزینه های درمانی پرداخت شده ، به بیمه‌گر ضروری است .

 

 

وـ خسارت :

 

وظایف بیمه شده ، بیمه گزار و ذینفع در صورت وقوع حادثه :

 

1ـ1ـبه محض وقوع حادثه ( غیر از حادثه ای که منجر به فوت بیمه شده شود ) بیمه شده موظف است به پزشک و مراکز پزشکی مجاز مراجعه و دستورهای مربوطه را مراعات کند و خود را تحت معالجه قرار دهد . همچنین بیمه شده یا بیمه گزار موظفند حداکثر ظرف مدت 5 روز از تاریخ وقوع حادثه مراتب را کتباً‌ به اطلاع بیمه‌گر برسانند .

2ـ1ـدر صورت وقوع حادثه منجر به فوت بیمه‌شده ، بیمه‌گزار و یا ذینفع باید مراتب را در اسرع وقت و حداکثر ظرف مدت دو هفته از تاریخ فوت به صورت کتبی به اطلاع بیمه گر برسانند ، مگر اینکه ثابت کنند عدم اطلاع به بیمه گر علتی خارج از اراده آنان بوده است .

3ـ1ـبـرحسب مورد ، بیمـه‌گـزار ، بیمـه‌شـده و یا استـفاده کننـدگان باید مدارک مورد لـزوم را به بیمه‌گر تسلیم کنند و به تمام سـؤالهایی که در رابطه با حادثـه از ایشان می‌شود با صـداقت پاسـخ دهند .

 

مدارک مورد نیاز بیمه‌گر جهت تشکیل و بررسی پرونده خسارت در صورت وقوع حادثه :

 

1ـ2ـ اطلاع و اعلام کتبی وقوع حادثه و درخواست رسیدگی به آن که باید در اولین فرصت و حداکثر طی 5 روز از تاریخ وقوع حادثه به بیمه‌گر تسلیم شود . در صورتی که وقوع حادثه ، منجر به فوت بیمه‌شده شود ،‌ مدت 5 روز با نظر و توافق قبلی بیمه‌گر افزایش می‌یابد .

2ـ2ـ گواهی کامل مقامات قانونی محل حادثه ( نیروی انتظامی ) مبنی بر نحوه ، علت و تاریخ وقوع حادثه .

3ـ2ـ تهیه و ارائه گواهی کامل پزشک معالج و مدارکی از قبیل رادیوگرافی و . . . به بیمه‌گر .

4ـ2ـ در صورتیکه وقوع حادثه منجر به فوت بیمه شده شود ، تسلیم مدارک زیر ضروری است :

1ـ4ـ2ـ جواز دفن و یا گواهی پزشکی قانونی با ذکر علت و تاریخ فوت

2ـ4ـ2ـ خلاصه رونوشت فوت ، شناسنامه باطل شده بیمه‌شده متوفی

5ـ2ـ در صورتیکه در بیمه حادثه شخصی ، هزینه‌های پزشکی بر اثر حادثه نیز مشمول تعهدات بیمه‌گر باشد ، برای دریافت هزینه‌های مربوط ،‌ ارائه اصل تمام صورتحساب ها و فاکتورهای هزینه های درمانی پرداخت شده ، به بیمه‌گر ضروری است .

بیمه حوادث

5 2302452